Un seguimiento a diez años de pacientes con cáncer de próstata acaba de aportar la evidencia clínica que adeudaba en oncología el uso de una terapia más conservadora que el tratamiento convencional con cirugía: redujo a menos de la mitad efectos adversos –incontinencia urinaria y disfunción sexual–, sin inferioridad de resultados en el control de la enfermedad y baja mortalidad. Abre camino, así, a reconsiderar la inclusión de este nuevo enfoque en los programas nacionales de pesquisa y tratamiento de la enfermedad en un proceso similar al que hace años se dio con el cáncer de mama.
La terapia focal para el cáncer de próstata utiliza distintas formas de energía para eliminar tumores sin extirpar la glándula. Los resultados del estudio liderado desde el Imperial College de Londres sugieren que es tan efectiva como la prostatectomía radical o la radioterapia en pacientes con tumores unilaterales (en un solo lado de la próstata) de riesgo intermedio o intermedio alto, sin metástasis.
Se estima que esos casos son entre un 30% y 40% de los diagnósticos totales de la enfermedad, de acuerdo con la experiencia de profesionales que utilizan terapia focal en la Argentina hace más de una década y con las dos tecnologías –energía de alta o baja temperatura, de acuerdo con el sitio donde está el tumor– relevadas en el estudio británico. Su elección depende, de acuerdo con profesionales locales, de la localización del tumor.
Marcelo Borghi, pionero en el uso de la terapia focal en el país - Créditos: @Gentileza CDU
En el país, se detectan unos 11.000 casos nuevos por año, de acuerdo con datos del Ministerio de Salud de la Nación. En la edición del año pasado de Urovivo, un curso que organiza el Hospital de Clínicas con transmisión en vivo de cirugías, este nuevo enfoque fue una de las innovaciones presentadas "para pacientes que reúnen las condiciones". Se destacó, en ese momento, que la tecnología elimina el tumor sin dañar el resto de la próstata. Se utilizan imágenes de alta calidad para guiar el procedimiento, que se hace bajo sedación y es considerado ambulatorio.
"Analizamos cuán efectivo es el tratamiento focal con ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU, por su sigla en inglés) o crioterapia para el cáncer de próstata con información de 3477 pacientes del Reino Unido que se habían sometido a un máximo de dos de estos tratamientos. Diez años después, muy pocos pacientes habían fallecido a causa del cáncer y muy pocos habían experimentado su propagación cáncer fuera de la próstata", señaló el equipo coordinado por Hashim Ahmed y Taimur Shah, urólogos consultores del Imperial College. Los resultados se publicaron la semana pasada en European Urology, revista de la Asociación Europea de Urología (EAU, por si nombre en inglés).
"Nuestro estudio sugiere que el HIFU y la crioterapia focales podrían recomendarse como tratamientos primarios para el cáncer de próstata", concluyeron los autores. La evidencia alcanza a hasta dos aplicaciones en diez años de esas tecnologías que aprovechan el efecto del calor o el frío para eliminar el tejido tumoral.
Ezequiel Becher (de pie) y Edgardo Becher (sentado), especialistas del CDU - Créditos: @Nicolas SUAREZ
El estudio fue sobre 3477 hombres tratados en 14 centros universitarios de Reino Unido y la principal red de centros de radioterapia de Países Bajos. El seguimiento de la evolución durante una década fue a través de dos registros clínicos nacionales británicos. La mortalidad a diez años por el cáncer fue del 0,13%, mientras que redujo a la mitad las complicaciones urinarias y sexuales que aparecen con el tratamiento quirúrgico al extirpar una glándula masculina que está asociada con esas funciones.
Durante los diez años, en un 33% se utilizó una segunda intervención con terapia focal y a un 30% se lo derivó a la prostatectomía radical. Un análisis final de los datos por protocolo de uso del HIFU, la crioablación y la cirugía radical terminó por ajustar esos valores, respectivamente, al 13% y el 8,9%. Para los autores, sería necesario en adelante desarrollar una calculadora de riesgo con parámetros de cada paciente para la adecuada identificación de los que más se beneficiarían con cada intervención.
Las guías de la EAU recomiendan el uso de la terapia focal en pacientes con cáncer de próstata unilateral de riesgo intermedio. Los nuevos resultados, de acuerdo con los autores, permitirían ampliar esa recomendación a la enfermedad de riesgo alto.
Cuando la semana pasada se conocieron los resultados del estudio, David Cameron, exprimer ministro británico, escribió en su cuenta en la red X que había recibido esta terapia "más avanzada", que "reduce el riesgo de efectos adversos" que alteran la calidad de vida de los pacientes.
"En estos momentos –escribió–, muchos hombres no tienen esa opción y eso no está bien, sobre todo porque no promovemos lo suficiente las pruebas de detección. El cáncer de próstata es sumamente frecuente y la forma en que lo tratamos está cambiando." Al terminar, ya sobre los resultados publicados, Cameron agregó: "Espero que esta nueva evidencia ayude a acelerar un acceso más amplio, para que más hombres puedan beneficiarse de los tratamientos dirigidos que yo recibí".
Hace dos años, de este lado del Atlántico, dos urólogos argentinos con colegas de Canadá, Francia y Estados Unidos señalaron en la revista internacional de la Sociedad Brasileña de Urología que, con la aceptación de la terapia focal entre los profesionales de la región, se mantenían en varios países "desafíos" para su implementación en pacientes que podrían beneficiarse. "Costo de la tecnología, accesibilidad y procesos regulatorios", enumeraron.
Según señaló a LA NACION Ezequiel Becher, uno de los dos autores argentinos del texto publicado en nombre de la Sociedad de Terapia Focal (FTS, por su nombre en inglés), otra traba está en la formación, a pesar de que mejora el entrenamiento en el uso de las imágenes por el avance de la tecnología para diagnósticos. "No se están formando residentes porque pocos centros hacen terapia focal y la calidad de las imágenes con resonancia de próstata requiere un entrenamiento específico para su lectura", explicó. El estudio británico "es un impulso muy grande a la comunidad internacional" para el crecimiento en este campo, opinó el director médico del Centro de Urología (CDU).
El otro coautor argentino del artículo de la FTS es Marcelo Borghi, pionero en el uso de la terapia focal en el país. Los primeros pacientes los trató en el CDU hace 15 años. "Como toda terapia innovadora y tan disruptiva, al principio genera negación a pesar de las evidencias científicas fuertes que existían y, después, resistencias. En la Argentina pasó lo mismo que en el resto del mundo", dijo a LA NACION. Poco a poco, con más información, según describió, fue subiendo la aceptación, sobre todo en los últimos años. A la par, aparecieron nuevos tipos de energías para destruir el cáncer de manera focalizada dentro de la próstata.
El urólogo Marcelo Borghi, coautor de un relevamiento sobre los desafíos de la terapia focal en la región - Créditos: @Gentileza CDU
"Al principio, teníamos calor y frío. Después, fueron surgiendo otras tecnologías. Algunas quedaron y otras desaparecieron. En la Argentina, como en América Latina, pasó exactamente lo mismo, pero hoy en día hay una aceptación de que el uso de la terapia focal no solo es futuro, sino también presente. Hay pacientes en los que la indicación es clara", consideró Borghi, especialista en urooncología y docente de cursos de actualización de la Sociedad Argentina de Urología (SAU).
Junto con Edgardo Becher y Luis Montes de Oca, referentes académicos de la especialidad, son directores fundadores del CDU hace más de tres décadas. Becher también ponderó la relevancia del estudio británico hacia adelante. "La conclusión es que la terapia focal es tan efectiva como la terapia radical, con menos efectos adversos, en pacientes adecuadamente elegidos", resumió.
¿Qué resta para que la terapia focal termine de adoptarse en esos casos? "Dos cuestiones", respondió Borghi. "La primera y principal es que continúa la [producción de evidencia] evidencia para que los urógolos tradicionalistas la acepten y vayan rompiendo los moldes –amplió–. Segundo, y en el caso puntual de América Latina, es que los costos vayan bajando. Cuando una tecnología aparece, está pensada, con sus costos, para el primer mundo. La competencia entre las tecnologías hará bajar tanto los de los equipos como de los insumos. Y, a medida que eso suceda, la región va a terminar aceptando esta nueva realidad".
Ezequiel Becher presenció el año pasado cómo la terapia focal tuvo una de las presentaciones destacadas en el Congreso Estadounidense de Urología, en Las Vegas, comparado con un espacio más marginal en su edición de 2018, hace menos de una década. "No hay en la actualidad universidad grande de Estados Unidos sin un equipo especializado en sus departamentos de Urología –acotó–. Históricamente, se consideró que el cáncer de próstata es multifocal (con varios focos dentro de la próstata) y eso respaldó el uso de la prostatectomía radical o radioterapia. El problema son los efectos colaterales. Se está viendo cada vez más que, por la historia natural del cáncer, se da por un foco. En muchos casos, se puede tratar esa lesión y no el resto, con lesiones de menor envergadura. Entonces, cuando el tumor no es tan agresivo como para extirpar la próstata ni de bajo riesgo como para mantener una conducta expectante, en ese rango intermedio es donde entra la terapia focal".
Eso, de acuerdo con estimaciones internacionales que citó, alcanzaría a entre el 30% y 40% de los pacientes. "Con la próstata estamos 40 años atrás que con la mama en el tratamiento del cáncer, aun cuando son enfermedades distintas", señaló sobre el proceso que abrió camino a un enfoque terapéutico que busca preservar el tejido mamario sano. "Vamos hacia eso para preservar la próstata -agregó Becher-. No por la glándula per se, sino para evitar los efectos colaterales de los tratamientos más radicales. La terapia focal es ambulatoria y el perfil es mucho más benevolente que la cirugía o radioterapia. Es extremadamente baja la incontienencia urinaria o las dificultades sexuales: un 70% no tiene modificación de la calidad de las erecciones; en el 30% restante, la mayoría dice que recupera su funcion basal a los pocos meses y un 10% refiere que disminuye esa función, pero menos en comparación con tratamientos invasivos", finalizó.